ONLINE WERKGEVERSFORMULIER

De velden met een * zijn verplicht.

    Uw Organisatie

    Gegevens debiteur

    Inkomengegevens

    1. Geniet betrokkene van uw organisatie een salaris/uitkering? *

    JaNee

    2. Het registratie-/BSN nummer van betrokkene: *

    3. Hoogte van het (netto) uitgekeerde bedrag: *

    Euro per

    3.a Indien er sprake is van wisselende inkomsten, graag salarisspecificaties van de afgelopen 3 perioden aanleveren.

    4. Liggen er momenteel beslagen op dit salaris/deze uitkering? *

    JaNee

    Zo ja:
    a) Welke deurwaarder heeft beslag gelegd?

    b) Thans bedraagt de restvordering

    Euro

    5. Hoe luidt de volledige constitutie van uw onderneming/instelling waaronder het beslag gelegd dient te worden?

    6. Telefoonnummer van betrokkene is:

    7. Bank/gironummer waarop het salaris wordt gestort:

    8. Eventuele opmerkingen
    (bijvoorbeeld i.g.v. beëindiging dienstverband/uitkering)

    Op grond van artikel 475g van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering bent u verplicht de vragen 1 t/m 4 te beantwoorden.

    Dit formulier is naar waarheid ingevuld door: